Здравствуйте, Гульнара Сериковна. Как самочувствие? ПАЦИЕНТКА: Здравствуйте, доктор. В целом ничего, но устаю сильнее, и ноги к вечеру тяжёлые.

Сколько вам лет, напомните? ПАЦИЕНТКА: 58 мне.

По диабету и давлению — лекарства принимаете? ПАЦИЕНТКА: Да, метформин 1000 два раза, эмпаглифлозин 10 мг утром, лизиноприл 10 мг, индапамид 2.5. Всё по схеме.

Сахар дома мерите? ПАЦИЕНТКА: Натощак 7.5–8.0, после еды бывает до 10. HbA1c два месяца назад был 7.8.

Давление? ПАЦИЕНТКА: В среднем 140 на 85, утром повыше.

Курите? ПАЦИЕНТКА: Нет, бросила давно.

Инфаркты, инсульты в анамнезе? ПАЦИЕНТКА: Слава богу, нет.

Давайте измерим. Рост и вес напомните. ПАЦИЕНТКА: Рост 162, вес последний раз 82 был.

Хорошо. Посчитаем индекс массы тела. Так... 82 делить на 1.62 в квадрате — получается 31.2. Это ожирение первой степени, Гульнара Сериковна. Это усугубляет и давление, и сахар, и почки. ПАЦИЕНТКА: Я понимаю, я стараюсь.

Давление сейчас 142 на 88. Пульс 76, ритмичный. Отёки на голенях небольшие, пастозность. Сердце — тоны приглушены, ритм правильный, шумов нет. Лёгкие чистые. ПАЦИЕНТКА: Доктор, а почки? Вы в прошлый раз говорили, что креатинин подрос.

Да, хочу проверить скорость клубочковой фильтрации. У меня свежий анализ перед глазами: креатинин 112 мкмоль/л. В прошлый раз был 95. Давайте пересчитаем СКФ по формуле CKD-EPI. ПАЦИЕНТКА: А что это значит?

Это расчётный показатель функции почек. Так, женщина, 58 лет, креатинин 112 — получаем СКФ примерно 48 мл/мин на 1.73 м². Это третья стадия хронической болезни почек, категория G3a. На прошлом анализе было около 56, то есть снижение есть. ПАЦИЕНТКА: Это плохо?

Это умеренное снижение, не критично, но требует коррекции. Эмпаглифлозин оставляем — он как раз защищает почки. Метформин при такой СКФ ещё можно, но внимательнее к дозе; если СКФ упадёт ниже 45, будем снижать. Лизиноприл тоже оставим — он нефропротективен. ПАЦИЕНТКА: А давление повышать лечение не нужно?

Давление пока в приемлемых пределах, но учитывая диабет и почки, целевое для вас — ниже 130 на 80. Добавим амлодипин 5 мг вечером. ПАЦИЕНТКА: Хорошо. А по риску? Сестра в прошлом году перенесла инсульт, я переживаю.

У вас диабет, гипертония, ожирение, нарушение функции почек. Это всё факторы риска. Десятилетний сердечно-сосудистый риск у вас, скажем аккуратно, высокий. Если будут холестерин и липиды, сможем посчитать точнее, но уже сейчас клиническая картина диктует активное лечение. ПАЦИЕНТКА: Холестерин я сдавала месяц назад, там ЛПНП 3.4 было.

Это выше целевого для вашей категории. Целевой у вас ЛПНП ниже 1.8. Добавляем аторвастатин 20 мг вечером. ПАЦИЕНТКА: Столько таблеток, голова кружится.

Я понимаю. Но каждая таблетка обоснована. Сдайте, пожалуйста, через 2 недели: HbA1c, креатинин повторно, электролиты, липиды, микроальбуминурия — это анализ мочи на белок, важен при диабетической нефропатии. Потом приходите. ПАЦИЕНТКА: А если отёки увеличатся?

Если отёки вырастут, появится одышка, уменьшится мочеотделение, или давление станет выше 160 на 100 — приходите не дожидаясь через 2 недели. И строго по весу: если плюс 2 килограмма за неделю — тоже сигнал. ПАЦИЕНТКА: Поняла, спасибо, доктор.